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病人常以為醫者掌握知識及威權的優勢,其實第一線的臨床醫師雖然有專業診斷與治療的決策權,卻仍有許多身不由己之苦衷。

在整個醫療制度設計中,台灣民眾最不了解的是存在著代理問題,往往成為溝通不良的主因

國民繳稅給政府,政府不親自提供醫療,卻透過衛生福利部制訂政策,由健保局來推動醫療制度,這是第一層代理問題。

民眾與健保局的利益不同,所以健保局可以虧錢甚至為負債面臨倒閉,但健保局自認是執行國家政策,優渥年終獎金領得理所當然,此其故也。

健保局以給付制度委託各層級醫療院所照顧民眾,院所的經營者與國民的利益不同,這是第二層代理問題。醫院再利用薪水及獎金制度委託聘請醫師照顧病人,這是第三層代理問題。

以任何企業經營而言,一層代理問題就會造成困擾,何況有三層?

因此第一線的臨床醫師為何身不由己呢?

代理問題告訴我們,有些是來自衛福部政策的限制,有些是健保局的給付及審核制度限制,有些則是醫院為財務管理的策略限制

例如,股骨頭骨折後要以雙極的半人工髖關節置換,曾有80歲為上限的規定,或許決策者認為80歲以上的銀髮族活動力很差,認為不需要而設限。

沒想到一個活動力很好還在騎重機88歲老翁受傷後一樣被限制,才令要幫他申請的醫師忍不住寫出「年齡不是原罪」訴諸輿論來捍衛該病人的權益。

健保的給付標準是許多專科與次專科協商後的結果,其實仍有許多不公平的地方。

例如,有些次專科的手術即便是非常順利,但依目前DRG的給付辦法卻仍然輕易地醫療成本高於健保給付,在若干重績效的醫院,這些次專科醫師就可能承受壓力。

有些手術植入物已隨科技而有更佳產品,但是健保尚未納入給付,導致病人必須自費,而自費衛材使用規定往往防弊重於興利,讓醫者在判斷與建議醫療選擇上陷入理想與現實的兩難。 

健保的互審制度有極高的防弊評價,但是醫界對於必要醫療項目的認知常有差異,則有些檢查或藥物基於認知不同而被不合理核刪,健保還要擴大倍數核減醫院給付,試想這會不會影響下次醫者執行醫療時的選擇意願?

曾有有醫界領導人說:「最正確的醫療就是最省錢的醫療。」,真的非常正確。

至於第一線的醫師應該會認同「最符合專業與良知的醫療就是正確的醫療,也是最應該被採用的醫療」,但在代理問題下往往理想與現實之間會產生落差。

醫者或許常因而會落入身不由己的兩難,但仍應不忘習醫初衷,為所當為,或許就不至於會感嘆醫者難為。 

(本文作者為國立成功大學學生事務長暨成大醫學中心骨科部教授)

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